为深入贯彻国家、省、市关于医保基金监管工作精神，维护医保基金安全，保障人民群众就医需求，不断增强人民群众获得感、幸福感和安全感，结合古县工作实际，制定县医保局2025年度行政执法检查计划如下：

 一、检查依据

 《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》。

二、检查内容

检查全县两定医药机构、经办机构、参与经办的商业保险机构是否存在违反以上法律、法规、规章和协议的行为，重点内容如下：

1. 定点医疗机构：是否存在“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保行为；冒名住院、挂床住院、诱导住院；虚构医疗服务、虚假结算、伪造医疗文书或票据；超药品目录限定支付范围用药；超标准收费、重复收费、串换项目收费、套用编码收费、自行组套检查收费、无指征收费、分解收费以及DRG监管中是否存在违规等情况。

2. 定点零售药店：是否有留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡；医保记账与实际不符，以药易物，伪造、变造药品进销存票据和账目，数据不一致；诱导参保人员购买保健品、化妆品和生活用品等行为；为参保人员套现提供方便等问题。

3. 参保个人：是否存在冒名使用他人医疗保障凭证；转卖药品或检查检验单，接受返还现金、实物等非法利益；使用虚假发票或医学证明，骗取待遇支付等现象。

三、检查对象

全县两定医药机构、经办机构、参与经办的商业保险机构 。

四、检查时间

2025年3月至12月。

五、检查方式

1. 现场检查：直接前往被检查对象的经营场所、办公地点等，实地查看相关设施设备、业务操作流程、文件资料等，获取第一手资料 。

2. 日常监管：通过医保信息系统对医保费用结算数据进行实时监测分析，建立日常巡查机制，对定点医药机构进行不定期走访查看 。

3. 专项整治：针对特定领域、特定问题开展集中整治行动，如针对药品耗材、检查检验、康复理疗、外科手术等重点领域，组织开展打击欺诈骗保专项整治。

4. 联合检查：加强与卫生健康、市场监管、公安等相关部门的协同合作，联合开展检查行动，形成监管合力。

六、检查频率

原则上对每家定点医药机构检查1 - 2次，根据实际情况，对问题较多或风险较高的对象可适当增加检查次数。

七、检查结果处置

 1. 违规处理：对检查发现的违法违规行为，依法依规进行处理。情节较轻的，责令限期整改；情节严重的，依法给予行政处罚，包括罚款、暂停医保定点服务资格、解除医保服务协议等，并及时向社会公开行政处罚案件信息，接受社会监督。

 2. 移送处理：属于其他部门管辖的，及时移送相关部门查处；涉嫌构成犯罪的，依法及时向公安机关移送，坚决打击欺诈骗保违法犯罪行为 。

                                古县医疗保障局

 2025年4月27日