附件
古县应急生活必需品承储企业资格申报表
申报企业（盖章）：	填表日期：
企业名称
法人代表
联系方式
详细地址
统一信用社会代码
有无营业执照
有无食品生产（经营）许可证
职工人数
配送车辆（辆）
成品库仓容（吨）
仓库是否安装监控设施设备
日常平均库存量（吨）
月平均周转量（吨）
银行信用等级
资产负债率（%）
企业与仓库关系	全资 租赁 控股
申报企业承诺	本企业自愿参与古县县级应急生活必需品储备工作，同意遵照《古县县级应急生活必需品储备管理暂行办法》，严格执行合同约定的储备计划任务，服从县政府调运指令，依法经营，保证所提交申报材料真实、准确，愿承担相应责任。

法人（盖章）：
初审意见：

根据资料审核和现场审查结果，经综合评价，该企业（符合 基本符合 不符合）承储县级应急生活必需品资质条件。

签名：

年 月 日	复审意见：

领导签名：

年 月 日
备注：